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引子

临床实践中，贫血是无为外科患者围手术期的常见问题，如未有用热闹，不仅增多输血风险，还会严重影响患者的手术及预后。但现在围手术期贫血的举座休养率仍偏低[1]，亟需提高对围手术期贫血实时会诊和早期热闹的爱重。本文将基于已有临床笔据，围绕围手术期贫血的发生与危害、管理重点、铁剂休养的应用决策等推行进行全面清点和叙述，以期给临床提供一定模仿。

Part1、围手术期贫血会变成什么危害？

《对于贫血和缺铁围手术期管理的国际共鸣声明》指出，对于准备接受较大外科手术的患者，岂论性别，术前Hb<130 g/L即可被合计存在围手术期贫血[2]。我国《无为外科围手术期缺铁性贫血管理多学科民众共鸣》则按单元容积血液内血红卵白（Hb）浓度低于平素参考值95%的下限看成贫血的会诊依据，平素值限定为男性≥120 g/L、非妊娠女性≥110 g/L、妊娠女性≥100 g/L[3]。

➤术前贫血：手术前贫血是常见的临床问题，自若军总病院第一医学中心发表的一项宇宙近80万例患者的转头性横断面商量知道，我国术前贫血的总体患病率为28%[4]。其中，普外科术前贫血可影响约30%-60%的患者，并唾手术类型而变化：胃癌手术术前贫血发生率为39.2%、减重手术为30.4%、肝调理切除为37%、结直肠切除术为58%、结直肠癌手术为48%、胰十二指肠切除术为28.6%[1,5-8]。另外，术前贫血的发生率随年齿增长而增多。

➤术后贫血：有Meta分析知道，接受大手术的患者术后贫血的发生率为80%~90%[9]。与术前贫血沟通，一般东谈主群中贫血的发病率随年齿增长而增多，老年东谈主可能存在一种或多种统一症，增多术后贫血的风险，耐受性权贵裁汰[10]。

贫血管理国际共鸣小组（ICCAMS）在2023年发表的《手术患者贫血管理国际共鸣推选（ICCAMS）》（以下简称“ICCAMS国际共鸣”）指出[11]，在通盘类型手术中，贫血的严重进度与休养结局之间齐存在至贫穷要的关系（择期手术、迫切手术、急诊手术），且其可能增多手术风险、术后并发症的发生率和病死率，以及延迟入院时辰，增多休养用度。

输血率增多：商量[12]标明，术前贫血与围手术期输血率增多沉寂相干。

并发症发生率增多：术前贫血导致胃癌术后患者并发症的发生率增多16%[13-14]；术前贫血导致胰腺切除术患者术后90天并发症指数增多[15]。

入院时辰增多：贫血导致胃癌术后患者入院时辰增多4.7天[16]；贫血导致结肠癌患者术后入院时辰增多0.9天[17]。

休养用度增多：术前贫血导致胰腺切除术患者增多特地医疗用度[18]。

逝世/生涯风险增多：术前贫血导致胃癌根治性切除术患者5年生涯率裁汰13.5%[13]；贫血导致肝切除术患者30天逝世率增多[19]；贫血导致小于70岁的结直肠癌患者术后逝世率增多2.2%[20-21]。

鉴于围手术期贫血的不良影响，如安在手术的不同期期进行合理管理，或成为晋升手术患者预后的关键。

Part2、术前贫血管理重点

1

术前贫血筛查

ICCAMS国际共鸣就强调，应在术前对通盘患者进行贫血筛查；任何时辰对择期手术或迫切手术的患者进行贫血评估齐强横常有必要的[11]。

我国《围手术期患者血液管理指南》《精确胃癌外科诊疗中国民众共鸣（2024版）》《非腹黑外科围手术期患者血液管理民众共鸣（2022版）》《减重手术相干贫血管理政策中国民众共鸣（2024版）》[22-25]等相干外科共鸣，亦明确指出术前应准确评估患者贫血状态，实时发现并革命贫血。

2

明确泉源，爱重贫血病因筛查

术前贫血管理中，对贫血病因的会诊尤为重要[10]。普外科患者术前贫血的原因可能与养分摄入不及或招揽不良导致造血原料的相对或实足枯竭、存在感染等统一症、免疫相干成分等相干。

缺铁性贫血（IDA）是围手术期贫血的常见类型。罕有据知道，62%的贫血患者存在实足缺铁，另外5%存在铁储备不及[11]。《无为外科围手术期贫血多学科管理》建议，在Hb低于平素值时齐应进行铁相干方针的检讨[3]。临床可通过检测血清铁、血清铁卵白（SF）、转铁卵白饱和度（TSAT）、总铁集合智力和网织红细胞Hb含量评估铁的状态、储备与合成智力。SF浓度是反应体内铁储备最敏锐的方针，但其易受炎症成分影响。若是患者铁储备平素，则需要商量其他成分，包括叶酸及维生素B12枯竭、溶血及肾脏疾病等[11]。

炎症性贫血（AI），也称作慢病性贫血，发生率仅次于IDA，是入院患者和慢性病患者中常见的贫血类型，主要与免疫系统激活、铁稳态失衡相干，其中铁调素发达关键作用。需要阻碍的是，会诊AI之前需先放置IDA，IDA患者的血清铁卵白<30 μg/L，而AI患者的血清铁卵白平素或升高（一般>100 μg/L）[8]。此外，可同期检测C反应卵白（CRP），以缓助AI的会诊[26]。

需强调的是，胃肠病变极易引起贫血，终点是胃肠肿瘤。胃癌及结肠癌常有隐性出血，临床不易发现，就诊时频频就依然伴有不同进度贫血。而直肠癌便血症状领悟，常以此为主诉就诊[27]。胃肠肿瘤贫血多为缺铁性贫血。因此，胃肠镜检讨是细目或放置患者贫血原因的重要智商。当血清铁检讨水平在平素水平以下时，应试虑用胃肠镜进行检讨。在对不解原因贫血进行会诊时，胃肠镜检讨有助于明确病源进行休养[28]。

3

术前贫血休养

➤休养方向：ICCAMS国际共鸣明确指出[11]，休养术前贫血的见识是提高Hb浓度。现在最好的术前Hb圭臬尚未明确，且可能需因性别、年齿以及手术类型而异。术前贫血患者的休养方向频繁是将Hb水平规复到平素范围[24]。《对于贫血和缺铁围手术期管理的国际共鸣声明》也明确提到，对术前贫血的休养方向应为Hb达到130g/L（岂论性别）[2]。

➤休养时辰：对于需进行手术的患者，应在细目手术后尽快开动术前贫血休养。多项已发表的决策建议，在手术前至少1个月检测患者Hb，以便在手术前实行热闹和休养[23]。ICCAMS国际共鸣指出，手术前仅1天的休养[静脉打针（IV）铁、皮下促红细胞生成素α、维生素B12和口服叶酸]也已被评释可有用减少术前贫血腹黑手术患者的同种异体血液成品输注[29]。

➤休养措施：休养应基于贫血的病因而进行，针对引起贫血的原发疾病进行药物休养或实时手术[3]。国表里相干共鸣均推选补充铁剂看成术前IDA的休养，且在术前IDA的休养中，静脉铁剂优于口服铁剂。患者铁储备不及且预测出血量较大的手术也应补充铁剂[3,11]。而对于无法在短期内通过药物或养分复古革命贫血的患者，则应按照输血指征赐与输血（图1）。

图1 术前贫血诊疗旅途[3,30]

Part3、术后贫血管理重点

1

术后贫血监测

普外科患者术后贫血的原因可能包括术前贫血、术中广泛失血、稀释性贫血、术后养分摄入不及、手术导致炎性因子开释从而增多铁调素扼制肠谈铁招揽和减少铁期骗等成分。监测Hb浓度是术后管理的成例名堂，监测时辰取决于围手术期的出血风险，主要由外科手术的性质和患者自己成分决定。对于多数接受小手术的患者，建议术后1~2 d监测Hb浓度；对接受大手术且有严重并发症的患者，或恒久入院有贫血的患者，应根据需要延迟术后Hb监测时辰[31]。

缺铁亦是引起术后贫血常见病因，术后贫血患者也应同期进行铁相干方针的监测。对接受大手术且术后有较高中重度贫血风险但术前未评估Hb浓度和铁水平的患者，或术前已开动休养但术后捏续出血或贫血的患者，建议从手术当日开动监测并评估Hb水柔顺铁储备[3]。

2

术后贫血休养

➤休养方向：《对于贫血和缺铁围手术期管理的国际共鸣声明》建议[2]，Hb达到130g/L（岂论性别）的WHO圭臬被合计可用于术后贫血的方向。

而对于接受大型骨科、腹黑外科及肿瘤手术，或术前统一心血管疾病的患者，建议守护Hb不低于80g/L[32]。

➤休养时辰：针对术中出血量较大（>500 ml）与术后捏续失血的患者，应根据贫血进度及铁代谢相干检讨，实时启动补铁休养。术后贫血的休养应在出院前开动[11]。有民众共鸣指出，对于术前即进行贫血休养的患者，术后相干贫血的休养应该符合不绝进行[24]。

➤休养措施：商量标明，术后补铁休养有助于改善Hb水平，减少异体血输注[33-34]。对于术前贫血或手术大出血患者，不商量铁水平，径直补铁。启动补铁休养时，需要充分商量用药禁忌，两项术后补铁休养的就地对照临床商量均建议静脉补铁，且尽可能使用单一、高剂量制剂[35-36]。而对于重度、有症状的术后贫血，可商量输注红细胞（图2）[11]。

图2 术后贫血管理旅途[11,31]

a. 若术前未评估患者铁水平，建议监测术后＜24h的铁水平、术后3-4d的Hb水平；

b. 术前贫血或手术大出血，不商量铁水平

Part4、静脉铁剂在围手术期贫血管理中的应用

对于普外科患者，口服铁无法经胃肠谈招揽，且不良反应会加剧胃肠谈职守，而低剂量静脉铁剂无法欣喜快速大剂量补铁需求。因此，海外指南共鸣均推选，在普外科国术期使用大剂量静脉铁剂羧基麦芽糖铁。

《英国胃肠病学会成东谈主缺铁性贫血管理指南》指出，在要紧的骨科手术、腹部和泌尿生殖系统手术过火他手术后，相较于单次服用1000 mg的羧基麦芽糖铁可革命贫血并提高生活质地[37]；另一项《对于贫血和缺铁围手术期管理的国际共鸣声明》明确建议，羧基麦芽糖铁可在一或两次输注后有用补充全身铁储备[2]。

《对于要紧外科手术后贫血处理的国际共鸣声明》也明确建议，术后补铁时，患者若无禁忌证建议早期静脉补铁：若可能，应当大剂量补铁以使铁储备鼓胀[37]。

基于临床数据，详看高剂量静脉铁剂术前/术后应用上风：

一项多中心、就地对照商量，共纳入116例被确诊为结直肠癌术前贫血患者，就地分为羧基麦芽糖铁组和对照组（口服硫酸亚铁）。商量死心知道，静脉铁剂组手术当日Hb水平权贵高于入组时，且手术当日Hb水平权贵高于口服铁剂休养组（分辨为平均11.9 vs 11.0 g/dl，P=0.002）；静脉打针羧基麦芽糖铁组在沟通的热闹周期内，82%的患者仅打针2次，相对口服铁剂就更权贵的提高了Hb水平[38]。

一项就地对照商量共纳入201例接受成例择期手术且术后贫血患者[35]，主要来自骨科手术、腹部手术、泌尿生殖系统手术和其他手术，患者平均年齿66岁，被就地分为羧基麦芽糖铁组（n=103，予术后24h内静脉打针羧基麦芽糖铁剂1000 mg休养）和圭臬护士组（n=98，仅不雅察）。

商量死心知道，基线时圭臬休养组Hb水平106.2 g/L；羧基麦芽糖铁组Hb水平105.5 g/L；术后4周，羧基麦芽糖铁组Hb水平130 g/L，权贵高于圭臬休养组Hb水平121.5 g/L（P<0.0001）。这标明，静脉打针羧基麦芽糖铁可权贵提高术后贫血患者的Hb水平。

该商量还知道，入院技术静脉打针羧基麦芽糖铁组的输血发生率（1%）权贵低于圭臬休养组（6%)（P=0.035)，羧基麦芽糖铁组的平均入院时辰7.8天，权贵低于圭臬休养组的11.6天（P=0.049）；且入院技术，羧基麦芽糖铁组的严重感染发生率2%，权贵低于圭臬休养组14%（P=0.01）。可见，静脉打针羧基麦芽糖铁可权贵改善术后患者的预后[35]。在安全性方面，通盘患者使用羧基麦芽糖铁时，均未出现不良事件或输液反应，包括需要热闹的严重不良事件，阐述患者对羧基麦芽糖铁的耐受性考究。

小结

综上，实时识别、会诊并有用管理围手术期贫血有助于改善患者临床转归，收缩医疗职守。应爱重围手术期贫血的步骤化、个性化管理，正确选定合适铁剂，快速革命术前贫血、早期发现和处理术后贫血，以期束缚改善手术休养效用，造福雄伟患者。

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民众简介

陈 刚栽种

主任大夫、栽种、博士商量生导师

南京大学医学院附属饱读楼病院大外科主任、结直肠外科主任、南部院区详尽外科主任

现任中华医学会外科学分会内分泌外科学组委员

中国大夫协会肛肠大夫分会委员

中国大夫协会结直肠肿瘤专委会机器东谈主外科专委会委员

中国大夫协会结直肠肿瘤专委会亚微外科专委会委员

中国抗癌协会中西整合结直肠癌专委会常委

中国抗癌协会大肠癌专委会肝调理学组委员

中国中西医集合学会大肠肛门病委员会腔镜内镜学组委员

中国健康管理协会胃肠肿瘤防治与管理专科委员会委员

江苏省医学会外科学分会结直肠外科学组委员

江苏省大夫协会手术机器东谈主专科委员会委员、通知

江苏省大夫协会结直肠肿瘤专科委员会委员

江苏省大夫协会结直肠肿瘤专科委员会肝调理学组副组长

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